Przedsiębiorca ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego i nie tylko

Przedsiębiorca, który wskutek doznanego wypadku w trakcie wykonywania obowiązków wynikających z prowadzenia firmy nie może zarobkować, ma prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego. Jest o nim mowa w ustawie z 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2015r., poz.1242).

Podobnie jak wobec pracowników do przedsiębiorców mają zastosowanie przepisy ustawy z 17 grudnia1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2016r, poz.887) regulujące kwestie wypadku w drodze do pracy lub z pracy pod warunkiem podlegania dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu.

Ustawowa definicja wypadku przy pracy
i wypadku w drodze do pracy lub z pracy

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą. Z przepisu wynikają cztery przesłanki, które muszą być spełnione jednocześnie, aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek. Te cztery przesłanki to:

• zdarzenie nagłe,
• przyczyna zewnętrzna,
• zdarzenie w trakcie wykonywania czynności związanych z prowadzeniem działalności,
• uraz.

Należy zaznaczyć, że w przypadku, gdy zostanie stwierdzona umyślność lub rażące niedbalstwo przedsiębiorcy, świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie będą należne. Może dojść do takiej sytuacji, gdy przedsiębiorca wykonuje swoją pracę pod wpływem alkoholu i ulegnie wypadkowi, wówczas nie otrzyma odszkodowania ani żadnego świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.

Nie jest wypadkiem przy pracy zdarzenie, które może się wydarzyć po zakończeniu pracy lub przed jej rozpoczęciem - wówczas mamy do czynienia z wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy. Z tego tytułu przysługują świadczenia krótkoterminowe, takie jak zasiłek chorobowy czy rehabilitacyjny tym osobom, które przystąpiły do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Za wypadek w drodze do pracy lub z pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło w drodze do lub z miejsca wykonywania zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł do ubezpieczenia rentowego, jeżeli droga ta była najkrótsza i nie została przerwana. Przerwanie drogi jest uzasadnione, jeżeli ta przerwa była życiowo uzasadniona, a jej czas nie przekraczał granic potrzeby. Może też być uwzględniona inna droga niż najkrótsza pod warunkiem udowodnienia, że inna droga była dla ubezpieczonego najkorzystniejsza ze względów komunikacyjnych.

Zasady podlegania ubezpieczeniom
i opłacania składek, kwota graniczna zadłużenia

Osoba prowadząca działalność gospodarczą obowiązkowo podlega z tego tytułu ubezpieczeniu emerytalnemu, rentowym oraz wypadkowemu, natomiast ubezpieczenie chorobowe jest dobrowolne, zatem uzależnione od wniosku ubezpieczonego.

Prawo do zasiłków z ubezpieczenia chorobowego jest zachowane pod warunkiem terminowego opłacania składek. W przypadku kiedy przedsiębiorca nie przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, a opłaca terminowo składki na ubezpieczenia społeczne, przysługują mu świadczenia przewidziane ustawą wypadkową.

O ile prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego przysługuje po 90-dniowym okresie wyczekiwania, to przyznanie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego nie jest uzależnione od okresu prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę oraz niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniom.

Zadłużenie w opłacaniu składek przekraczające kwotę 6,60 zł, uniemożliwia otrzymanie świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, chyba że zostanie opłacone. Nieuregulowanie tej zaległości w okresie 6 miesięcy od dnia wypadku powoduje, że prawo do świadczeń przedawnia się.

Dokumenty, na podstawie których
zdarzenie może być uznane za wypadek

Przedsiębiorca podlegający ubezpieczeniom społecznym, któremu w czasie wykonywania działalności przytrafiło się zdarzenie mające znamiona wypadku przy pracy, może starać się o świadczenia z funduszu wypadkowego. Przepisy określają zasady i tryb postępowania w zakresie kompletowania dokumentacji.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych, który został wskazany jako podmiot ustalający okoliczności oraz przyczyny wypadku w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność, dokonuje kwalifikacji prawnej zgłoszonego zdarzenia.

Wobec osób niebędących pracownikami przy ustalaniu kwalifikacji danego zdarzenia jako wypadek w celu otrzymania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego ma zastosowanie Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19.12.2002 r. (Dz. U. z 2013 r., poz. 1618). Zgodnie z tym rozporządzeniem poszkodowany przedsiębiorca powinien zawiadomić właściwą ze względu na siedzibę prowadzenia działalności jednostkę Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Dokumentację wypadkową obok zawiadomienia o wypadku stanowią:

• wyjaśnienia poszkodowanego,
• informacje uzyskane od ewentualnych świadków wypadku,
• inne dowody dotyczące wypadku pozwalające na ustalenie okoliczności i przyczyny wypadku.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych po otrzymaniu zawiadomienia o wypadku i niezbędnych wyjaśnień, w terminie 14 dni sporządza kartę wypadku.

Poszkodowany ma prawo wnieść zastrzeżenia do treści zawartej w karcie wypadku. Jeżeli treść przedłożonych dokumentów nie budzi zastrzeżeń merytorycznych i formalnych, i pozwala na uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy, rozpatrywany jest wniosek o przyznanie świadczenia wypadkowego.

Z

US bardzo skrupulatnie sprawdza przedłożone dokumenty, może nie uznać zdarzenia za wypadek, odmówić prawa do świadczenia, o które wystąpi ubezpieczony, wówczas zgodnie z pouczeniem wynikającym z decyzji możliwe jest zaskarżenie jej do sądu.

Jakie świadczenia wypadkowe
przysługują przedsiębiorcy

Po uznaniu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych zdarzenia za wypadek przy pracy na wniosek poszkodowanego ubezpieczonego przysługują następujące świadczenia:

1) „zasiłek chorobowy” – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;

2) „świadczenie rehabilitacyjne” – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy;

3) „jednorazowe odszkodowanie” – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu;

4) „jednorazowe odszkodowanie” – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty;

5) "renta z tytułu niezdolności do pracy" - dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;

6) „renta szkoleniowa” – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową;

7) „renta rodzinna” – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty, uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej;

8) „dodatek do renty rodzinnej” – dla sieroty zupełnej;

9) dodatek pielęgnacyjny;

10) pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Zasiłek chorobowy przedsiębiorcy, którego niezdolność do pracy jest następstwem wypadku przy pracy, przysługuje również ubezpieczonemu, który nie przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego; jego wypłata jest realizowana z funduszu wypadkowego.

Zarówno zasiłek chorobowy, jak i świadczenie rehabilitacyjne, w razie potrzeby orzeczone przez lekarza orzecznika, przysługują w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru składek.

Po zakończonym całkowicie procesie leczniczym przedsiębiorca, który w wyniku wypadku przy pracy doznał długotrwałego lub stałego uszczerbku na zdrowiu, może otrzymać na wniosek jednorazowe odszkodowanie.

Za trwały (stały) uszczerbek na zdrowiu uznaje się takie naruszenie sprawności organizmu, które nie rokuje poprawy.
Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które skutkuje naruszeniem sprawności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy i może ulec poprawie.

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu dokonuje lekarz orzecznik po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Te okoliczności mają wynikać z dokumentacji medycznej lub zaświadczenia wystawionego przez lekarza leczącego.

Jeżeli nie była prowadzona rehabilitacja, ubezpieczony ten fakt potwierdza przez złożenie oświadczenia a lekarz leczący wystawia zaświadczenie.

Wysokość odszkodowania wynosi 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia, obowiązuje od 1 kwietnia do 31 marca danego roku.

Aktualnie wynosi 780 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu – bardziej szczegółowe dane są na stronie www.zus.pl.

Ustanowiony procent odnoszący się do przeciętnego wynagrodzenia oznacza, że kwota odszkodowania nie jest zależna od wysokości opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne, zatem nie ma znaczenia, czy przedsiębiorca opłaca preferencyjne składki ZUS, czy sam ustala indywidualną podstawę, nie przekraczając minimalnej jej granicy tj. 60 proc. prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego (do 31 grudnia 2016 r. jest to kwota 2 433,00).

Możliwe jest również ubieganie się o przyznanie renty z tytułu wypadku przy pracy. Wyjątkowością tego świadczenia jest to, że nie ma znaczenia okres podlegania ubezpieczeniom społecznym. Istotne jest uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy, orzeczenie przez lekarza orzecznika stopnia niezdolności do pracy spowodowanego wypadkiem.

W myśl ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych, ubezpieczeniom podlegają osoby współpracujące z prowadzącym działalność pozarolniczą i - w razie wypadku podczas wykonywania zwykłych czynności przy prowadzeniu działalności - mają prawo do świadczeń na tych samych zasadach, jak osoby wykonujące działalność.

Znacznie węższy zakres świadczeń przysługuje w przypadku wypadku w drodze z pracy lub do pracy, wynika to ze zmiany definicji wypadku przy pracy, polegającej na wyłączeniu zdarzenia związanego z drogą do pracy lub z pracy. Po tej zmianie pozostało prawo do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego dla ubezpieczonych będących w dobrowolnym ubezpieczeniu chorobowym oraz prawo do renty.

Zasiłek chorobowy w przypadku uznania wypadku w drodze do lub z pracy przysługuje na innych zasadach niż zasiłek chorobowy z powodu choroby innej niż wypadek. W sytuacji, kiedy zgłoszone zdarzenie przez ZUS zostanie uznane za wypadek w drodze do lub miejsca wykonywania działalności, prowadzący działalność pozarolniczą nabywa prawa do zasiłku chorobowego (pod warunkiem zgłoszenia się do ubezpieczenia chorobowego) z mocy innych przepisów tj. z ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. z 2016r., poz.372 t.j.).

Zasiłek chorobowy z tego tytułu wynosi 100 proc. podstawy wymiaru i nie jest wymagany okres wyczekiwania. Przedsiębiorcy może być przyznane świadczenie rehabilitacyjne, które wynosi 90 proc. za okres pierwszych trzech miesięcy zaś za pozostały okres 75 proc. podstawy wymiaru. Maksymalna długość tego świadczenia może wynosić 12 miesięcy.

W każdym przypadku ważna jest poprawność i rzetelność dokumentacji wypadkowej, która podlega ocenie przez ZUS, który sporządza kartę wypadku według wzoru określonego w przepisach. Świadczenia te wypłacane są albo z funduszu wypadkowego, który finansuje pracodawca za pracowników, oczywiście prowadzący działalność pozarolniczą wszystkie składki finansuje sam za siebie i funduszu chorobowego, który jest finansowany przez ubezpieczonych. Tak ukształtowany pobór składek jest wyrazem solidaryzmu pomiędzy płatnikami i ubezpieczonymi i tworzy ochronę przed występującymi ryzykami.