W przyszłości wszyscy będziemy szczupli. Dr Łukasz Szczerbiński szuka nowych sposobów na walkę z otyłością

Podobno za jakieś 20-30 lat nikt już nie będzie miał problemu z otyłością czy nadwagą…
Myślę, że jest duża szansa, że tak będzie. Że za 20 lat terapia otyłości będzie tak skuteczna, że problem będzie może nie do końca wyeliminowany, ale zdecydowanie ograniczony.

Łukasz Szczerbiński: Jazda na rowerze ochroni przed cukrzycą

Ale już dziś tych sposobów na walkę z otyłością mamy dużo więcej niż kilkanaście czy nawet kilka lat temu, kiedy główną radą, jaką dawało się osobom chcącym zrzucić kilogramy, było: mniej jedz i zacznij ćwiczyć.
Rzeczywiście jeszcze niedawno w leczeniu otyłości bazowano przede wszystkim na zaleceniach dietetycznych i aktywności fizycznej. Co prawda były dostępne leki, ale to leczenie, trzeba przyznać, było niezbyt skuteczne: było zbyt wiele działań niepożądanych, a i dostępność tych leków była bardzo ograniczona. Oczywiście od lat stosowane są też zabiegi chirurgii bariatrycznej, ale one są zarezerwowane dla pacjentów z bardziej zaawansowaną otyłością. Poza tym trzeba pamiętać, że zabiegi chirurgiczne wcale nie są takie proste do zaimplementowania. Trzeba się zakwalifikować do operacji, istnieje też ryzyko powikłań, potem rekonwalescencja, więc to jest bardziej skomplikowane.

Dr Łukasz Szczerbiński z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku laureatem konkursu Supertalenty w Medycynie

Trzeba więc było wymyślić coś prostszego?
Badania dotyczące hormonów, które są wydzielane w odpowiedzi na spożycie posiłku, są prowadzone już od ponad 20 lat. Na tej podstawie naukowcy starają się stworzyć leczenie oparte właśnie na tych hormonach i odpowiedzi organizmu na ich działanie.Jedną z takich substancji, wydzielanych w naszym organizmie w odpowiedzi na jedzenie, jest glukagonopodobny peptyd-1 (GLP-1). Receptor tego hormonu był głównym celem wszystkich nowych terapii, które powstały w ciągu ostatnich kilku lat. Jednym z pierwszych tego typu leków stosowanych w leczeniu otyłości był Liraglutyd, a potem powstawały coraz lepsze jego formy. Dziś już możemy raz w tygodniu przyjmować zastrzyki, które spowodują zmniejszone łaknienie, a zarazem większe poczucie sytości. Po prostu pacjenci mniej jedzą, mają zmniejszony apetyt. W ostatnim czasie zostało zatwierdzone też leczenie w postaci tabletek tej samej substancji.

Centrum Badań Klinicznych UMB. Pacjenci na siłowni, a naukowcy pracują nad nowym lekiem

Więc coraz lepsze leczenie jest dostępne?
No właśnie problem jest z tą dostępnością. Zapotrzebowanie jest tak ogromne, że firmy nie nadążają z produkcją tych leków. A że w Stanach Zjednoczonych kosztują one dużo więcej niż w Europie, a producenci chcą zarobić jak najwięcej, więc najpierw właśnie w Stanach wprowadzają wszystkie nowości. Z tych najnowszych leków Amerykanie więc korzystają już od roku, a w Polsce i w ogóle w Europie nie mamy do nich jeszcze dostępu w ogóle.

Pan zajmuje się właśnie opracowaniem nowych sposobów na walkę z otyłością. Łączy pan zresztą pracę tu, w Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku oraz w Harvardzie w Stanach Zjednoczonych.
Zarówno w Stanach, jak i w Polsce, zajmujemy się przede wszystkim sprawdzaniem, dlaczego niektórzy pacjenci nie odpowiadają na leczenie. Bo ok, leki są świetne, pomagają pacjentom, ale nie wszyscy jednak na nich chudną. Są pacjenci, którzy w ogóle nie chudną, ale są i tacy, którzy wręcz przytyją podczas tego leczenia. Poznanie czynników, dlaczego tak się dzieje, w przyszłości pozwoli na lepsze dopasowanie leczenia na podstawie kompletu wyników pacjenta. Ale identyfikacja tych czynników genetycznych pozwoli też na znalezienie nowych leków, które będą tak jakby targetowały te geny, które odpowiadają za otyłość danego pacjenta, na które te aktualnie dostępne leki nie działają.

Czyli geny są odpowiedzialne za to, że jakiś lek na pacjenta nie zadziałał?
Jest taka duża stygmatyzacja otyłości, bo wszyscy od lat mówili, że wpływ na zbyt wysoką masę ciała ma po prostu styl życia, że pacjenci są leniwi i otyłość jest wyłącznie ich winą. A tak naprawdę w 40, a nawet 70 proc. za otyłość odpowiada czynnik genetyczny. Geny odpowiadają za rozwój choroby, ale też odpowiedź na leczenie jest związana z czynnikiem genetycznym. Może nie pojedyncze geny, tylko cały zestaw różnych genów może wpływać na to, jak pacjenci odpowiadają na leczenie. Jesteśmy jednym z pierwszych zespołów, który bada to u pacjentów z otyłością, natomiast w cukrzycy typu II, która jest bardzo powiązana z otyłością, badania, które już prowadzimy od lat, pokazują, że ten komponent genetyczny rzeczywiście ma istotny wpływ na odpowiedź na leczenie.

Dr Sowa i prof. Kamiński z UMB: Mamy epidemię otyłości! I duże zagrożenie cukrzycą

Czyli dla tych pacjentów, którzy nie odpowiadają na leczenie, trzeba znaleźć nowe leki?
Albo szukać po prostu innych rozwiązań. Zajmujemy się medycyną precyzyjną, by każdemu pacjentowi zaproponować najskuteczniejszą terapię: odpowiedni lek dla odpowiedniego pacjenta w odpowiednim czasie. Można to robić właśnie na podstawie czynników genetycznych, bo geny odpowiadają za część tego ryzyka. Ale są też inne czynniki, jak na przykład styl życia czy podłoże emocjonalne. Uwzględniając je wszystkie, można próbować dobierać leczenie odpowiadające typowi otyłości danego pacjenta. Tylko problem jest na razie taki, że te opcje - mimo że w ostatnich latach mieliśmy ogromny boom na nowe leki na otyłość - wciąż są jeszcze ograniczone. Bo te wszystkie nowe leki działały tak naprawdę na ograniczony aspekt mechanizmu rozwoju otyłości. Natomiast są jeszcze inne podłoża rozwoju tej choroby, na które jeszcze nie poznaliśmy leków.

To o jakim leku marzą naukowcy?
Ja może nie marzę o jednym konkretnym leku, ale chciałbym mieć - myślę, że w ciągu 20 lat będzie to możliwe - konkretne podtypy, powiedzmy 5 do 10 podtypów otyłości i dla każdego z nich móc dobrać konkretny, najbardziej skuteczny lek.

Co robicie, by tak się stało?
Oprócz tego badania czynników genetycznych odpowiedzi na leczenie, próbujemy wśród pacjentów z otyłością i cukrzycą wprowadzić bardziej szczegółową klasyfikację. Teraz pacjent jest diagnozowany na podstawie BMI. A to jest taki jeden ogromny worek, do którego wrzuca się wszystkich pacjentów z danym BMI. A oni przecież różnią się między sobą. My chcemy spróbować poznać te różne podgrupy pacjentów. Właśnie po to, by później łatwiej było zaaplikować skuteczne leczenie, nawet przez lekarza rodzinnego. Już teraz zresztą są próby wyróżnienia podtypów otyłości na podstawie mechanizmu głównego związanego z rozwojem otyłości. Jest mechanizm „głodny mózg”, czyli pacjenci, u których zaburzony jest ośrodek głodu i sytości. Inny podtyp się nazywa „głodne jelita” - tu przyspieszona jest perystaltyka i pacjenci bardzo szybko po zjedzeniu czują się, że są puści, dlatego szybko potrzebują kolejnego posiłku. Trzeci podtyp to pacjenci, którzy wolno spalają kalorie; tyją, mimo że jedzą tak, jak to jest zalecane. Aby utrzymać prawidłową masę ciała, muszą więc zwiększyć deficyt kaloryczny albo zapotrzebowanie na kalorie, czyli na przykład zwiększyć aktywność fizyczną. Jest jeszcze podtyp czwarty związany z jedzeniem emocjonalnyme. Myślę, że w przyszłości ich leczenie związane będzie bardziej z leczeniem właśnie tych zaburzeń emocjonalnych, które prowadzą do sięgania po jedzenie. Bo tu jedzenie nie jest odpowiedzią na głód, tylko na stres. To zajadanie emocji.

Czy te leki na otyłość nie są taką trochę drogą na skróty? Czy jeśli łatwo nam będzie być szczupłymi bez żadnego wysiłku, nie zaniedbamy zdrowej diety, aktywności fizycznej?
Faktycznie, zawsze była taka stygmatyzacja pacjentów z otyłością: że dużo jedzą, mało się ruszają, są leniwi. Ok, może ktoś jest otyły, bo za dużo je. Ale trzeba się zastanowić, dlaczego on za dużo je. To nie działa przecież tak, że ktoś dużo je, bo chce być otyły. Przyczyna musi być zupełnie inna. W ostatnich latach postrzeganie tych mechanizmów na szczęście się zmienia. W badaniach naukowych jest nacisk na zmniejszenie tej stygmatyzacji pacjentów z otyłością, a leki są coraz bardziej skuteczne. Ale trzeba pamiętać, że terapia kosztuje; nawet jeśli będzie wprowadzona refundacja, to nadal będzie to koszt finansowy. Poza tym z tymi lekami będzie prawdopodobnie jak na przykład z lekami na nadciśnienie - pacjenci będą musieli je stosować długotrwale. Badania już dziś pokazują, że po odstawieniu nawet tych nowych leków, masa ciała zaczyna powoli rosnąć. Dlatego pacjent musi nie tylko wprowadzić leczenie, ale też zmodyfikować swój styl życia.

To trudne.
Ale już widzimy, że wielu pacjentów rzeczywiście po po schudnięciu zmienia w ogóle swoje nastawienie, życie i to leczenie jest skuteczne nawet po zakończeniu farmakoterapii. Ale trzeba pamiętać, że są również działania niepożądane tak tych leków, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego: nudności, zaparcia... Część pacjentów nawet rezygnuje z leczenia, bo są tak uciążliwe. Te badania genetyczne robimy również po to, by właśnie poznać predyspozycje genetyczne do rozwoju działań niepożądanych. Bo dlaczego niektórzy pacjenci w ogóle nic nie odczuwają i chudną, a inni nie dość, że nie chudną, to jeszcze mają nudności, wymioty?

No właśnie, dlaczego?
Na razie tego nie wiemy. Ale cały czas próbujemy to poznać. Ja myślę, że jednak ma na to jakiś wpływ genetyka. Myślę, że jest w tym jednak jakiś czynnik genetyczny i mam nadzieję, że w badaniu, które planujemy tu, w UMB zakończyć pod koniec roku, uda się chociaż częściowo odpowiedzieć na to pytanie.

Prowadzi pan badania i na UMB, i na Harvardzie. Jak tak odległe geograficznie jednostki mogą tak skutecznie współpracować? Pytam pana, bo jest pan przy badaniach otyłości jedynym ogniwem łączącym obie uczelnie.
Współpraca zaczęła się już trzy lata temu, a do projektu angażuje się coraz więcej osób. Naukowcy z Białegostoku coraz częściej wyjeżdżają do Stanów, a ze Stanów przyjeżdżają do nas. Co ważne, współpraca jest obopólna: my korzystamy z ich doświadczenia, a oni z naszego. Dla mnie bardzo ważnym czynnikiem jest to, że amerykańskie środowisko naukowe jest bardzo motywujące, inspirujące, co bardzo ułatwia pracę. Analiza i interpretacja danych jest dużo prostsza w otoczeniu naukowców z różnych dziedzin, uczymy się więc od Amerykanów, jak to robić. Dla nich z kolei korzyścią jest dostęp do naszego doświadczenia w zakresie prowadzenia badań i danych, które generujemy. W Stanach bardzo trudno prowadzić wszelkie badania medyczne właśnie z powodu braku ścisłej współpracy między uczelniami, szpitalami, rządem. To sprawia, że pozyskanie wszelkich danych do badań staje się bardzo kosztowne i długotrwałe. Za przykład mogę podać badania cukrzycy. Nam, w Białymstoku, dane od około 600 pacjentów udało się zebrać w rok. W Stanach takie badanie z taką liczbą osób trwa już siódmy rok. Tak więc dla nich to jest też wartość dodana, że oni mogą razem z nami te odkrycia robić tak jakby szybciej, bo w UMB nauka i klinika tworzą jedność.

Zrobicie wspólne odkrycie, będą jakieś wyniki ważne i co wtedy? Jak się podzielicie sukcesem?
W nauce najważniejsza jest publikacja. We wszystkich awansach naukowych na uczelni dorobek naukowy to najważniejsza rzecz. Co więcej, to właśnie wyniki w publikacjach naukowych są również podstawą do zatwierdzania jakiegoś leku do użytku czy tworzenia nowych są rekomendacji klinicznych. Z punktu widzenia naukowca, dzięki dobrej publikacji nasze wyniki dotrą do naukowców i klinicystów na całym świecie. Tak więc jeżeli opublikujemy nasze wyniki w najlepszym czasopiśmie, to one zostaną zauważone i będą uwzględnione przy tworzeniu nowych rekomendacji leczenia otyłości, na co bardzo liczymy. Zresztą zespół, w którym pracuję w Stanach Zjednoczonych, jest zaangażowany w tworzenie takich rekomendacji w medycynie precyzyjnej w otyłości i cukrzycy. Nowe zalecenia wydawane są co trzy lata, a w nich jest wskazanie, na czym lekarze powinni się skupić, w którym kierunku powinni iść przy leczeniu danej choroby. Wielu naukowców i klinicystów z całego świata już wie o naszych badaniach nad otyłością. Pytają o wyniki, bo to badanie jest unikatowe na skalę światową, bo nikt nie prowadzi jeszcze na świecie badania farmakogenomiki otyłości na taką skalę jak my, więc myślę, że będzie przełomowym.

A ja jeszcze raz zadam to samo pytanie. Jak podzielicie się sukcesem?
Cała własność intelektualna należy do Białegostoku. To są nasze projekty, nasze finansowanie i tak dalej. Tyle tylko, że od projektu do produktu jest bardzo długa droga. Na razie więc naszym pierwszym celem jest stworzenie narzędzia, wskaźnika ryzyka genetycznego, który będzie pozwalało ocenić, jaka jest szansa, że pacjent odpowie na te konkretne leczenie najbardziej popularnym lekiem stosowanym w leczeniu otyłości. Natomiast na bazie tego, co odkryjemy, i my, i inni naukowcy będziemy mogli oczywiście zagłębiać się dalej w jakieś konkretne szlaki sygnałowe, konkretne geny, które my zidentyfikowaliśmy, żeby odkryć nowe leczenie. Ale to już bardziej odległy cel.

Dlaczego naukowcom tak zależy, żeby ludzie byli szczupli?
System ochrony zdrowia jest bardzo obciążony, a otyłość jest jednym z czynników wielochorobowości - odpowiada za rozwój wielu chorób, więc ograniczenie tego pierwszego czynnika, czyli otyłości, ograniczyłoby inne. Wyeliminowanie otyłości znacznie odciążyłoby system ochrony zdrowia. Ale prognozy otyłości z roku na rok są coraz gorsze, otyłość jest jednym z kluczowych problemów medycyny współczesnej. Mnie osobiście na przykład bardzo motywuje to, że robiąc to badanie wiem, że w przyszłości przyczynimy się do poprawienia życia bardzo dużej liczby osób.