Prof. Robert Flisiak z UMB poznał przyczynę głuchoty mistrza Beethovena

Podobno wie pan, dlaczego Beethoven stracił słuch…
Powiedzieć, że coś wiemy na pewno - to za dużo. Jednak oczywiście, jest taka hipoteza. Ale zaczyna pani od Beethovena, a tak naprawdę ta hipoteza to punkt kulminacyjny pewnej współpracy i doskonała ilustracja, co się rodzi w głowach naukowców, gdy spotykają się ludzie o różnych punktach widzenia i dyskutują.

O profilaktyce i leczeniu HIV i AIDS mówi prof. Robert Flisiak z UMB

To w takim razie proszę opowiedzieć wszystko od początku.
Wszystko zaczęło się w trakcie pandemii. Powstał zespół pracujący w ramach programu SARSTer - to jest taka baza zbierająca informacje o stanie zdrowia, diagnostyce i leczeniu chorych na COVID-19, hospitalizowanych w licznych polskich ośrodkach, która powstała dzięki zaangażowaniu wielu lekarzy zakaźników. Do tego projektu dołączyli również badacze, którzy nie są klinicystami, ale interesowali się - z pozycji teoretycznej - tymi problemami. Wśród nich był profesor Piotr Rzymski z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, który zainteresował się też drugim naszym programem realizowanym od roku 2015, dotyczącym wirusowych zapaleń wątroby.

Naszym programem, czyli pracowników Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku?
Też… Ale przede wszystkim Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. Te dwa projekty: SARSTer i EpiTer-2 są dziełem naszego towarzystwa. To niskobudżetowe projekty, dające nam dużo satysfakcji, łączące we współpracy lekarzy i naukowców oraz dostarczające medycznej wiedzy, którą wykorzystujemy potem przy tworzeniu rekomendacji leczenia, z których z kolei korzysta potem Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia, tworząc na przykład programy lekowe i uzasadniając refundację niektórych leków. Ale wróćmy do Beethovena…

Prof. Robert Flisiak: Pandemię przećwiczyliśmy. Na walkę z kolejnymi zagrożeniami jesteśmy więc przygotowani

No właśnie!
W pewnym momencie na naszym małym forum internetowym zawiązała się taka dyskusja między mną, profesorem Piotrem Rzymskim i profesor Dorotą Zarębską-Michaluk właśnie na temat Beethovena. Wiadomo, że Beethoven już w wieku 27 lat zaczął tracić słuch. To jest nie lada sensacja: gigant muzyczny, który w połowie swojego życia - bo on długo nie żył - traci swoje główne narzędzie pracy. I okazuje się, że poradził sobie z tym. A może właśnie dlatego sobie poradził tak doskonale, bo musiał nadrabiać ten niedostatek? Przez wiele lat podejrzenia padały na różne choroby i substancje toksyczne, ale nigdy nie brano pod uwagę wirusa HBV jako sprawcy głuchoty Beethovena. I oto w tym roku ukazała się praca, w której udowodniono, że we włosach Beethovena, obciętych tuż przed jego śmiercią, znajduje się materiał genetyczny wirusa HBV. Dało to powód do przypuszczeń, że wirus ten mógł być przyczyną jego choroby i wczesnej śmierci. No i właśnie to było takim zaczątkiem do dyskusji i analizy przebiegu życia Beethovena, który oczywiście miał problemy alkoholowe, który miał objawy chorobowe wskazujące na rozwijającą się, postępującą bardzo szybko już w młodym wieku nie tylko zapalną chorobę wątroby, ale wręcz jej marskość z incydentami tzw. dekompensacji i żółtaczki. U Beethovena pojawiało się też wodobrzusze i utrata przytomności, co zapewne oznaczało - jak byśmy dziś rozpoznali - encefalopatię. Zresztą - zgodnie z zapisami, Beethoven zmarł w śpiączce. I jedną z przyczyn marskości wątroby - poza alkoholem - jest doskonale nam znany wirus zapalenia wątroby typu B, wirus HBV. No i w ramach tej naszej dyskusji powstała koncepcja, że nie dość, że wirus mógł być przyczyną marskości wątroby i przyczynić się wraz z alkoholem do wczesnej śmierci kompozytora, to na dodatek wirus HBV mógł spowodować utratę słuchu. Opisy takich nielicznych przypadków wcześniej publikowano w literaturze medycznej. To właśnie dlatego zaczęliśmy rozważać koncepcję, że HBV mógł być przyczyną postępującej głuchoty u Beethovena.

Ale artysta zaczął głuchnąć, gdy miał 27 lat, a zmarł prawie 30 lat później.
Wirusem zapalenia wątroby mógł być zakażony już we wczesnym dzieciństwie, trudno powiedzieć w jaki sposób. Wirus był zapewne obecny w środowisku człowieka od zawsze, ludzie umierali z tego powodu, ale oczywiście nie było możliwości rozpoznawania zakażenia, a tym bardziej leczenia. Poza tym ludzie kiedyś krócej żyli i często przewlekła choroba wątroby mogła wręcz nie zdążyć się rozwinąć, bo umierali z innych przyczyn w wieku 30, 40 lat. No a w przypadku Beethovena - w związku z wcześniejszymi doniesieniami o tym, że wirus może powodować głuchotę, wiążąc to z odkryciem DNA wirusa we włosach kompozytora - doszliśmy do takiego wniosku...

Że to możliwa przyczyna głuchoty?
Dokładnie! Ta sytuacja tak naprawdę to doskonały przykład, jakie pomysły mogą się zrodzić ze współpracy naukowców mających różne spojrzenia na dany temat. Bo profesor Rzymski jest biologiem o szerokich horyzontach, natomiast my jesteśmy lekarzami, mamy dużą wiedzę praktyczną - i teoretyczną - na temat wirusów hepatotropowych. I połączenie tych dwóch sposobów myślenia i interpretacji posiadanej wiedzy doprowadziło nas do tej hipotezy.

Ale już odchodząc od Beethovena… To nie jest powszechna wiedza, że wirus HBV powoduje głuchotę?
Nie. Bo to nie są częste przypadki. One są opisywane oczywiście w literaturze - zresztą przytoczyliśmy je w artykule, który opublikowaliśmy w „Journal of Infection”. Tam przedstawiliśmy przykłady, cytowania tych opracowań, gdzie udowodniono, że HBV może powodować problemy ze słuchem. Owszem, to wydaje się nie być częstym problemem, ale z drugiej strony przez całe lata lecząc chorych na wirusowe zapalenia wątroby spotykaliśmy się nie tak rzadko z przypadkami utraty lub pogorszenia słuchu. W związku z tym są pewne przesłanki patogenetyczne, które mogą wiązać zakażenie HBV z głuchotą. Jednak tym, co najbardziej zagraża osobom zakażonym wirusem HBV, a także wirusem HCV - który w tej chwili jest bardziej powszechny w Polsce i jest większym problemem, bo nie posiadamy na niego szczepionki - jest postępująca niewydolność wątroby z marskością wątroby i rakiem wątrobowo-komórkowym.

Powodują nawet raka?
Wirusy hepatotropowe od dawna już są uznawane jako onkogenne, czyli powodujące nowotwory wątroby.

Jakie jeszcze wnioski płyną z państwa badań?
Z badań nad wirusowymi zapaleniami wątroby i z naszych publikacji w ramach chociażby programu EpiTer rodzą się rekomendacje. Rekomendacje postępowania, czyli diagnostyki i leczenia, które tak naprawdę są materiałem źródłowym dla programów lekowych. I opierając się na wynikach tych badań i na rekomendacjach my możemy proponować właściwe i najnowocześniejsze metody diagnostyczne i lecznicze. A to jest bardzo istotne, bo większość problemów z wprowadzeniem leków do powszechnego użytku polega na tym, że nie ma wystarczających dowodów, zwłaszcza w badaniach z praktyki medycznej. Są wprawdzie badania kliniczne, ale one nie uwzględniają wszystkich elementów wiedzy medycznej, co czasem nie pozwala na doprowadzenie do refundacji leku. Tymczasem nasze badania dostarczają olbrzymiej ilości dowodów naukowych. Wyniki tych badań najpierw trafiają do naukowych czasopism medycznych, a po opublikowaniu stają się podstawą rekomendacji eksperckich, a na końcu programów lekowych.

I to działa? Ten państwa sposób na ministerstwo, AOTMiT i NFZ?
Tak! Choć oczywiście chcielibyśmy, by działał lepiej. Bo nie zawsze jest to w 100 procentach skuteczne. A czasami działa z opóźnieniem, a my chcielibyśmy szybciej. Ale proszę pamiętać, że gdy Agencja Oceny Technologii Medycznych prosi recenzentów o opinie na temat jakiegoś projektu, to oczekuje, że eksperci podeprą się wynikami badań. Jeśli nie byłoby wyników odpowiednich badań , jeśli nie byłoby opracowań zwłaszcza w grupach o najwyższym ryzyku, wymagających w pierwszej kolejności diagnozowania i leczenia, to te programy lekowe nie mogłyby zostać wprowadzone. W tej chwili główną bolączką w Polsce jest brak badań przesiewowych zorganizowanych na poziomie ogólnopolskim w kierunku zakażeń HCV. Oczywiście, tych „Beethovenów”, czyli chorych zakażonych HBV diagnozujemy także, i to niestety często w bardzo późnym, zaawansowanym stadium choroby.

Jak to? A szczepionka?
No właśnie zakażenia świeże są już rzadkością, zwłaszcza wśród osób młodszych, bo szczepieniem przeciw HBV objęto zdecydowaną większość urodzonych po roku 1986. Niestety osoby urodzone wcześniej nie są rutynowo badane w celu wykrycia zakażenia, a przez to leczenia zapobiegającego postępowi choroby Ale większym problemem jest HCV.

Dlaczego?
W przypadku HCV niestety nie mamy szczepionki, a zakażenia dotyczą osób w różnym wieku. Jednak mamy metody leczenia o blisko stuprocentowej skuteczności!

Więc w czym problem?
Bo jest jeden warunek. Żeby skutecznie leczyć, trzeba najpierw wykryć zakażenie… Jeśli wykryjemy i ustalimy zaawansowanie choroby, jesteśmy w stanie w ciągu dwóch, trzech miesięcy wyleczyć z zakażenia HCV, hamując proces chorobowy prowadzący w przeciwnym wypadku do marskości czy raka wątroby. Im wcześniej to zrobimy, tym lepiej. Dlatego tak bardzo brakuje nam tych programów profilaktycznych wykrywających na masową skalę osoby zakażone, którym możemy uratować życie. Oczywiście badania przesiewowe w kierunku HCV są w niewielkim stopniu prowadzone. W ubiegłym roku został wdrożony taki system, w ramach którego lekarz rodzinny może wykonać testowanie, bo na to dostaje tzw. budżet powierzony. Ale z tym się wiążą procedury, zupełnie zbędne, które utrudniają realizację tego programu. Lekarz musi wysłać te próbki do laboratorium, pacjent albo zgłosi się, albo nie zgłosi po wynik. Do tego dochodzą biurokratyczne procedury, bo potrzebna jest umowa z laboratorium itd. itd., gdy tymczasem tak naprawdę - do czego chcemy przekonywać - istnieją dobrze nam znane - dzięki pandemii - testy kasetkowe, które nauczyliśmy się wykorzystywać w diagnostyce COVID-19 i grypy.

I podobne są do HCV?
Testy kasetkowe wykrywające przeciwciała anty-HCV są znane od kilkunastu lat. Były znacznie wcześniej niż usłyszeliśmy o SARS-Cov-2. Już dawno ustalono ich przydatność, ale w Polsce jakoś nie mogły się przebić. Może dlatego, że kiedyś były stosunkowo drogie, ale w tej chwili już nie są.

Czyli warto iść do apteki i poprosić o taki test?
Ano właśnie - testy nie są popularne, więc apteki ich nie sprowadzają. Taki jest mechanizm. Zresztą kupowanie testów do diagnostyki COVID-19 też już dziś nie jest takie popularne. I choć apteki dysponują jeszcze tymi testami, to jeśli nie będzie wzrostu liczby zachorowań, należy się spodziewać, że apteki też przestaną je sprowadzać. Dlatego najlepszym rozwiązaniem byłoby, gdyby te szybkie testy były dostępne w gabinecie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i na SOR-ach, wsparte prostą informacją o celowości ich wykonania. Wprawdzie pacjent w gabinetach POZ może się upominać o wykonanie badania w kierunku HCV, ale niestety wiedza na temat celowości tych badań nie jest jeszcze powszechna. A pamiętajmy - każdy z nas mógł być zagrożony zakażeniem. Pokutuje takie myślenie: mnie to nie dotyczy, bo nie brałem nigdy narkotyków dożylnie, bo nie uprawiałem niebezpiecznego seksu, bo nie mam tatuaży. Ale proszę mi powiedzieć, kto nie był u dentysty, kto nie był u kosmetyczki, kto nie miał zabiegów medycznych lub paramedycznych albo też nigdy nie uległ wypadkowi lub nawet skaleczeniu. To mogło się zdarzyć wiele lat temu, gdy procedury higieniczne były na niższym poziomie, a przez to ryzyko zakażenia było dużo większe. Oczywiście, ono nadal pozostaje - bo zawsze jesteśmy narażeni na naruszenie ciągłości skóry, a przez to na potencjalne zakażenia. Tymczasem, teoretycznie, wystarczy jedna cząsteczka wirusa u osoby z choćby chwilowo obniżoną odpornością, by doszło do zakażenia. Skoro dysponujemy narzędziami, które potrafią zidentyfikować to zagrożenie, a potem szybko wyeliminować, to dlaczego z tego nie skorzystać?

Tabletka z jodem dla każdego mieszkańca. Miasto jest przygotowane na wypadek katastrofy

To na koniec poproszę o kilka słów o profilaktyce.
W przypadku HBV sprawa jest prosta: profilaktyka to wysoce skuteczne szczepienia stosowane u niemowląt. Zaraz po urodzeniu dziecko dostaje pierwszą dawkę szczepionki, a potem w ciągu pół roku kolejne dwie. I to prawie zawsze zabezpiecza przed zakażeniem na całe życie.

I zabezpiecza?
Praktycznie wśród młodszych mieszkańców Polski nie zdarzają się już zakażenia HBV. Oczywiście żadna szczepionka nie ma stuprocentowej skuteczności, to przecież wiemy, więc będą zdarzały się przypadki pojedynczych zakażeń u osób, chociażby takich z niedoborem odporności. Ale im mniejsza będzie ta grupa takich osób, będących potencjalnym źródłem zakażenia, tym ryzyko przenoszenia na inne osoby będzie jeszcze mniejsze.

A jeśli chodzi o HCV?
Tu sprawa jest trudniejsza, bo wiele osób uległo zakażeniu dawno temu. Mogło do tego dojść na własne życzenie w wyniku stosowania narkotyków dożylnych, albo za sprawą opieki zdrowotnej nie posiadającej przed laty ani wiedzy, ani narzędzi, które mogłyby zapobiec zakażeniu.

Czyli tak naprawdę wcale nie mamy wielkiego wpływu na to, czy zakazimy się, czy nie?
W przypadku HCV nie mamy.

Znów tworzone są listy lekarzy do chorych z koronawirusem. "To aktualizacja. Sytuację mamy pod kontrolą"

Więc dlatego tak ważne są badania?
Tak, bo proste badanie pozwala wykryć zakażenie, a wykryte zakażenie HCV potrafimy skutecznie leczyć.