Kandydat do wypisu może stać się kandydatem do respiratora - prof. Naumnik o COVID-19

Jak chorujemy na COVID-19 z perspektywy specjalisty chorób płuc?

COVID-19 prowadzi do niewydolności oddechowej, degeneracji śródmiąższu płuc. W organizmie dochodzi do gwałtownej reakcji zapalnej, która jest odpowiedzią na infekcję wirusem Sars-CoV-2. W przebiegu infekcji powodowanych przez inne patogeny następuje regeneracja tkanek w układzie oddechowym. U pacjentów chorych na COVID-19 nie ma tej odnowy, po gwałtownej reakcji zapalnej płuca bardzo szybko włóknieją. Lekarze bardzo obawiają się gwałtownej reakcji zapalnej poprzedzającej włóknienie płuc. Zazwyczaj występuje ona w drugim tygodniu choroby i może być przyczyną ostrej niewydolności oddechowej. Komórki zapalne z całego ciała przechodzą do pęcherzyków płucnych, do miąższu i powodują, że pacjent ma problem z oddychaniem. Nie ma wówczas prawidłowej wymiany gazowej, jest utrudniona penetracja tlenu do pęcherzyków płucnych, pacjent odczuwa duszność. My walczymy o to prawidłowe utlenowanie chorego, stosując różne formy tlenoterapii (tlenoterapia wysokoprzepływowa, wentylacja nieinwazyjna i inwazyjna). Jeśli chory przetrwa fazę zapalną w dobrej formie, to już połowa sukcesu. Druga połowa sukcesu to uniknięcie przez chorego zwłóknienia płuc (to następstwo reakcji zapalnej). Nie potrafimy przewidzieć, jak chory zareaguje na reakcję zapalną oraz u którego chorego pojawią nieodwracalne zmiany w układzie oddechowym.

Czy włóknienie to stan nieodwracalny?

U części chorych jest odwracalne i ustępuje bez podawania leków. U innych ustępuje tylko wtedy, gdy podamy leki, kortykosteroidy, które hamują ten proces. Jest także grupa pacjentów, u których pomimo podania wszelkich możliwych leków włóknienie postępuje i chory staje się inwalidą oddechowym, zależnym w pełni od stosowania tlenoterapii.

Mam w pamięci 50-o letnią pacjentkę, dotychczas zdrową, z prawidłowym zdjęciem klatki piersiowej. W trakcie leczenia COVID-19 potrzebowała potężnych dawek kortykosteroidów, a po miesiącu nastąpiło masywne zwłóknienie płuc. Obecnie chora nie może oddychać bez ciągłego podawania tlenu. Takie niekorzystne przebiegi tej strasznej choroby obserwujemy dosyć często.

Od czego zależy przebieg COVID-19?

Ten wirus jest zupełnie nowy w naszym środowisku. I nie potrafimy ocenić, jak układ immunologiczny zachowa się, gdy spotka tego wirusa – czy poradzi sobie, czy nie. Układ immunologiczny u 80-90 proc. pacjentów radzi sobie z tym zakażeniem, mamy wtedy do czynienia z przebiegiem bezobjawowym. Natomiast, u tych 10-20 proc. osób układ immunologiczny reaguje w sposób patologiczny, można powiedzieć, że „gubi się” w swoich zachowaniach. Następuje gwałtowna reakcja, bez odnowy uszkodzonych tkanek, po czym rozrasta się w sposób pozbawiony kontroli tkanka łączna włóknista, czyli następuje włóknienie. Zbyt gwałtowna reakcja systemu odpornościowego powoduje, że pacjent jest osłabiony, ma bóle mięśniowe i wiele innych objawów, ze strony różnych narządów. Resumując, jak pacjent zareaguje na infekcję wirusem Sars-Cov-2, pozostaje dla nas zagadką.

Czy wirusa Sars-Cov-2 słychać w płucach? Jak diagnozujemy covidowe zapalenie płuc?

Nie, nie słychać. Po pierwsze musimy potwierdzić zakażenie testem PCR. Robimy też pacjentom zdjęcie klatki piersiowej albo tomografię komputerową, gdyż wtedy widzimy, do jakich zmian patologicznych doprowadziła ta infekcja. Oczywiście, możemy osłuchać pacjenta i stwierdzić nieprawidłowości charakterystyczne dla zapalenia płuc, ale nie wiemy, co jest przyczyną tego zapalenia. W sytuacji dokonanego zwłóknienia płuc możemy usłyszeć, choć nie zawsze charakterystyczne szmery oddechowe.

W czym przebieg zapalenia płuc spowodowanego przez COVID-19 różni się od zapalenia wywołanego przez inne czynniki?

Przyznam szczerze, że nigdy nie widzieliśmy tak różnorodnych obrazów radiologicznych płuc jak w czasie obecnej pandemii. Te obrazy są często wręcz niesamowite. Przebieg COVID-19 jest niezwykle dynamiczny i nieprzewidywalny. Pacjent, który ma prawidłową saturację i czuje się dobrze, za godzinę może być kandydatem do podłączenia do respiratora. Powiedziałbym, że to, co charakteryzuje COVID-19 to gwałtowność, zmienność i wielopostaciowość rozumiana jako manifestacja objawów z różnych narządów. Duży odsetek pacjentów, którzy przechodzą COVID-19 z ostrą niewydolnością oddechową, włóknieniem płuc - to nowość, zagadka.

Czyli potrzebna jest opieka po przechorowaniu COVID-19?

Obecnie nie mamy sprecyzowanych wytycznych mówiących, jak leczyć pacjentów po COVID-19. Na pewno pulmonolog powinien skontrolować osoby, które przeszły infekcję wirusem Sars-Cov-2. Analizując tomografię klatki piersiowej, potrafimy ocenić, które zmiany są teoretycznie odwracalne, a które już nie. Często przez analogię, na podstawie innych tzw. chorób śródmiąższowych tworzących podobne obrazy radiologiczne potrafimy ocenić potencjalną odwracalność odchyleń od normy w badaniach radiologicznych. Stosujemy wówczas najczęściej kortykosteroidy. Natomiast, gdy pacjent ma nieodwracalne zmiany włókniste, tzw. „plaster miodu”, to wiemy, że podawanie leków jest bezcelowe. Niemniej, zawsze zalecamy aktywność fizyczną, choćby codzienny 20-minutowy spacer, także ćwiczenia oddechowe. To jest bardzo korzystne dla „zmęczonych” chorobą płuc.

Czy po przechorowaniu COVID-19 pacjentom podawane są jakieś leki?

Musimy pamiętać, że u pacjenta, który przeszedł infekcję Sars-CoV-2, wirus powoduje nadmierną krzepliwość krwi. Dlatego stosujemy profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci heparyny drobnocząsteczkowej. Jeżeli zmiany w śródmiąższu płuc są potencjalnie odwracalne, to podajemy kortykosteroidy. Część pacjentów, już po wyjściu ze szpitala, nadal wymaga tlenoterapii.

Jak wygląda szpitalne leczenie pacjentów cierpiących na COVID-19?

Zawsze na początku ustalamy, od jak dawna pacjent miał objawy choroby (np. gorączkę, symptomy infekcji). Jeśli miał je do tygodnia, to wtedy możemy podać lek przeciwwirusowy remdesivir. Po ósmej dobie już go nie podajemy, gdyż po tym okresie jest nieskuteczny (wirus się namnożył w naszym ciele w odpowiedniej ilości). Do ósmego dnia chorym w ciężkim stanie można też podać osocze, choć jest to temat obecnie dyskutowany, gdyż pojawiły się publikacje twierdzące, że nie zmniejsza śmiertelności chorych na COVID-19. Narodowy Instytutu Zdrowia w USA poinformował wręcz, że wstrzymuje badania nad osoczem ozdrowieńców w leczeniu COVID-19 z powodu braku pozytywnych efektów.

W szpitalu cały czas walczymy też o dobre natlenowanie organizmu. W pierwszym tygodniu choroby często podajemy kortykosteroidy, praktycznie u każdego pacjenta stosujemy profilaktykę przeciwzakrzepową. Oprócz tego, na podstawie wyników badań laboratoryjnych obserwujemy, czy dołącza się infekcja bakteryjna i istnieją wskazania do podania antybiotyku. Na podstawie wyników badań dodatkowych obserwujemy, czy dochodzi do gwałtownej reakcji zapalnej, zwanej burzą cytokinową. Monitorujemy wówczas różne parametry, by móc podać tocilizumab – lek, który hamuje reakcję zapalną. Cały czas obserwujemy, jak pacjent radzi sobie oddechowo, czy trzeba wprowadzić modyfikacje w tlenoterapii czy wentylacji nieinwazyjnej. Mamy doskonałą współpracę z wybitnymi anestezjologami - to pomaga ocenić, kiedy chory musi zostać zaintubowany. Niestety, jak wiemy z licznych doniesień, większość chorych wentylowanych respiratorem umiera. I to jest dramat tej choroby, znany na całym świecie.

Jeżeli chory przetrwa poszczególne etapy choroby, klinicznie stan ulega poprawie, wówczas oceniamy, czy możemy zmniejszyć ilość podawanego tlenu. Staramy się mobilizować pacjenta do samodzielnej aktywności, jak największej ilości ruchu, rehabilitacji.

Sporo mówi się o amantadynie. Czy stosuje się ją w leczeniu COVID-19?

Nie jest ona zalecana w leczeniu COVID-19. Jednakże w Polsce mamy dwa badania kliniczne zatwierdzone przez Agencję Badań Medycznych. W jednym z tych badań uczestniczą też pulmonolodzy z Białegostoku. Mam nadzieję, że te badania kliniczne, zaplanowane w sposób profesjonalny pomogą zająć stanowisko odnoście tego leku.

Czy to prawda, że lecząc COVID-19, kładziecie pacjenta na brzuchu?

Oczywiście. Gdy widzimy, że pacjent leży na plecach i saturacja zaczyna spadać, to zachęcamy go, aby położył się na brzuchu, na jednym boku, na drugim boku lub aby ułożył tułów wyżej. Ta zmiana pozycji to trochę jak gimnastyka układu oddechowego, ale widzimy, że przynosi efekty. Jest to procedura powszechnie stosowana na oddziałach reanimacji – układa się pacjenta na brzuchu, z pomocą odpowiednich poduszek. I rzeczywiście, zmiana wentylacji powoduje wzrost utlenowania krwi. Zdarzało się, że w sytuacjach wymagających podjęcia decyzji o intubacji, ułożenie pacjenta na brzuchu przy prowadzeniu odpowiedniej tlenoterapii i wentylacji pozwoliło na uniknięcie intubacji chorego.

Czy spod respiratora można wyjść? Jak wygląda śmiertelność pacjentów podłączanych pod respiratory?

Statystyki są różne, ale przyjmuje się, że od 50 do 70 proc. pacjentów podłączanych do respiratorów, niestety, umiera. Wynika to z zaawansowania procesu chorobowego, tzn. wirus tak silnie zaatakował płuca, że nie potrafimy sobie z tym poradzić. Oceniamy stopień zajętości płuc według skali i gdy widzimy, że ona postępuje, to nie pozostaje nic innego jak respirator, a w dalszej kolejności ECMO – bardziej zaawansowany stopień wentylacji. Niestety, pomimo zaawansowanych metod wentylacji chorego rokowanie na tym etapie jest bardzo złe.

Czy palacze gorzej przechodzą COVID-19?

Palacze częściej mają choroby współistniejące, np. POChP, czy inne choroby odtytoniowe. Samo podanie tytoniu nie wpływa na rokowania, ale właśnie istnienie tych dodatkowych chorób (o których często pacjent nie wie) potrafi sprawić, że palacz tytoniu ciężej przechoruje COVID-19.

Otyłość też nie sprzyja COVID-19…

Niestety, otyłość ma potężne znaczenie w przebiegu COVID-19. Pamiętam 21-letniego pacjenta, który był otyły i zmarł w zeszłym tygodniu. Przedwczoraj zmarł 43-letni pacjent, a w ciągu dwóch tygodni także dwie 40-letnie otyłe pacjentki. Otyłość jest bardzo niekorzystnym czynnikiem wpływającym na rokowanie. Dlatego zachęcamy do zdrowego odżywiania i aktywnego trybu życia.

Jak wygląda trzecia fala pandemii w pana klinice?

Na pewno obserwujemy więcej cięższych przebiegów. Więcej pacjentów trafia do nas z niewydolnością oddechową. I są to młodsi pacjenci niż podczas poprzednich fal pandemii. Obecnie prawie wszyscy pacjenci w Szpitalu Tymczasowym przy ul. Żurawiej wymagają podawania tlenu.

Prof. Wojciech Naumnik był gościem Forum Seniora Kuriera Porannego, gdzie opowiadał o pandemii koronawirusa, ale nie tylko! Zapraszamy do obejrzenia rozmowy z prof. Naumnikiem: