Finansowanie paliwizumabu ze srodków publicznych

Profilaktyka zakażeń RSV (Respiratory Syncytial Virus) została wyróżniona przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), jako jeden z priorytetów wśród programów dotyczących profilaktyki. Program odpowiada na stwierdzone zwiększone ryzyko zachorowań na ciężką chorobę dolnych dróg oddechowych wywołaną przez RSV u niemowląt urodzonych przedwcześnie, w porównaniu do dzieci urodzonych o czasie.

Przebieg zakażenia wirusem RS u noworodków urodzonych przedwcześnie jest zazwyczaj ciężki i często wymaga leczenia w oddziałach intensywnej terapii z koniecznością stosowania wentylacji mechanicznej, a w pierwszych tygodniach po urodzeniu może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

Brak jest możliwości przyczynowego leczenia zakażeń wywołanych przez wirusa RS, dlatego zasadniczą rolę w ograniczaniu zachorowalności odgrywa metoda specyficznego zapobiegania poprzez podawanie paliwizumabu - humanizowanego monoklonalnego przeciwciała klasy IgG, które w stosunku do wirusa RS wykazuje silne działanie neutralizujące.

W przypadku paliwizumabu stosowanego w profilaktyce zakażeń wirusem RS, podkreślenia wymaga fakt, że nie "śmiertelność" w przebiegu choroby, a "liczba koniecznych hospitalizacji" stanowi pierwszorzędowy punkt końcowy w analizach badań randomizowanych i jest istotnym klinicznie parametrem świadczącym o skuteczności preparatu.

Nigdzie na świecie nie podważa się skuteczności paliwizumabu, a dyskusje dotyczą jedynie opłacalności profilaktyki w poszczególnych grupach ryzyka. Wydaje się, że urzędnicy w Polsce nie rozumieją specyfiki wpływu Synagisu na częstość "hospitalizacji", która jest w badaniach randomizowanych użyta jako wskaźnik powikłań zakażeń RSV! Analizy brytyjskie nie tylko nie poddają pod najmniejszą wątpliwość skuteczności profilaktyki paliwizumabem, ale na podstawie oceny ekonomicznej w subpopulacjach o zwiększonym ryzyku wskazują grupy wysokiego ryzyka, w których stosowanie preparatu Synagis jest szczególnie opłacalne.

W Polsce również przeprowadzono stosowne, wymagane prawem analizy. Są one zgodne zarówno z międzynarodowymi, jak też polskimi wymaganiami jakościowymi, tzw. wytycznymi oceny technologii medycznych AOTM (Agencji Oceny Technologii Medycznych). Wyniki analizy efektywności kosztowej w grupach wcześniaków wysokiego ryzyka świadczą, że profilaktykę paliwizumabem należy określić jako opłacalną w Polsce, ponieważ współczynniki efektywności kosztów plasują się poniżej granicy trzykrotnej wartości PKB na osobę, za jednostkę użyteczności. Wyniki przeprowadzonych analiz są też w pełni zbieżne ze stanowiskiem specjalistów w dziedzinie neonatologii. Zalecenia neonatologów dotyczące konieczności zabezpieczania Synagisem populacji wcześniaków szczególnie zagrożonych zostały wypracowane niezależnie i są spójne z wynikami analizy ekonomicznej przeprowadzonej w Polsce.

Zarówno wyniki randomizowanych badań klinicznych, które nie pozostawiają wątpliwości co do skuteczności paliwizumabu w profilaktyce RSV, jak i wyniki analiz ekonomicznych, które wskazują na wysoką opłacalność stosowania preparatu Synagis w grupach wysokiego ryzyka, pozwalają już dziś na podjęcie pozytywnej decyzji refundacyjnej i to nie warunkowej, ale dotyczącej stałego finansowania preparatu. Negatywne rekomendacje Rady Konsultacyjnej oparte o jakoby "nieudowodnioną skuteczność" paliwizumabu świadczą w tym przypadku wyłącznie o niezrozumieniu specyfiki punktu końcowego, jakim jest "hospitalizacja" oraz że nie jest ona elementem oceny ekonomicznej, ale wskaźnikiem istotnych klinicznie, poważnych zakażeń RSV.

Dane epidemiologiczne wskazują, że szczyt zachorowań RSV przypada na okres od października do marca, a więc wcześniaki z grup wysokiego ryzyka właśnie w tym okresie powinny zostać zabezpieczone preparatem Synagis /paliwizumab/. Należy pamiętać, że w Polsce w sezonie 2008/2009 niestety nie zabezpieczono wszystkich noworodków urodzonych przedwcześnie ani dzieci z innych grup wysokiego ryzyka (np. niemowląt z wrodzoną wadą serca.

Decyzja o finansowaniu Synagis w ubiegłym sezonie zachorowań 2008/2009 była podjęta z opóźnieniem. Dzieci nie otrzymywały preparatu w całym sezonie, ale de facto dopiero od grudnia 2008. W kolejnym nadchodzącym sezonie zwiększonego ryzyka zakażenia, dzieci z grup wysokiego ryzyka również mogą nie zostać objęte postępowaniem profilaktycznym przeciw zakażeniom RSV, jeśli decyzja o finansowaniu paliwizumabu zostanie podjęta zbyt późno. Żeby uruchomić profilaktykę od pierwszego października, co pozwoliłoby zabezpieczyć dzieci przez cały sezon zakażeń, decyzja o finansowaniu paliwizumabu powinna zostać podjęta w Ministerstwie Zdrowia najpóźniej na początku września br.
W przeciwnym razie dzieci mogą być pozbawione koniecznej profilaktyki w pierwszych miesiącach sezonu zakażeń, tak jak to się zdarzyło w ubiegłym roku.

Do grupy wysokiego ryzyka ciężkiego przebiegu zakażenia RSV należą dzieci przedwcześnie urodzone, u których dochodzi do powikłań w postaci dysplazji oskrzelowo płucnej (BPD - Bronchopulmonary Dysplasia) oraz niemowlęta z ciężkimi wadami serca. Programy profilaktyki zakażeń wirusem RS w grupie wysokiego ryzyka zachorowań prowadzone są w większości krajów Europy. W wielu krajach należących do Unii Europejskiej, między innymi: Austrii, Belgii, Bośni, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Niemczech, Portugalii, Słowacji, Szwecji, Szwajcarii, czy we Włoszech profilaktyka bierna finansowana jest ze środków publicznych i obejmuje wcześniaki, noworodki u których rozpoznano dysplazję oskrzelowo płucną lub istotną hemodynamicznie wrodzoną wadę serca. Część krajów europejskich objęło programem profilaktycznym dzieci z BPD oraz z istotnymi hemodynamicznie wadami serca (Czechy i Wielka Brytania). Natomiast niektóre kraje, takie jak np. Bułgaria prowadzą profilaktykę bierną zakażeń RSV tylko w grupie dzieci z BPD.

Zgodnie z ustaleniami z Panem Ministrem Twardowskim, od 12.2008 do 04.2009 prowadzony był w Polsce program profilaktyki zakażeń RSV z wykorzystaniem paliwizumabu. Niemal równocześnie rozpoczęto prace nad przygotowaniem rejestru, który obejmował całą populację wcześniaków z dysplazją oskrzelowo-płucną spełniających wyznaczone kryteria. Dane do rejestru były zbierane retrospektywnie po zakończeniu programu profilaktycznego i objęły okres od pierwszego podania paliwizumabu u pierwszego pacjenta (grudzień 2008) aż do 30 dni po podaniu ostatniej dawki leku (maj 2009) u ostatniego pacjenta poddanego profilaktyce w sezonie zakażeń 2008/2009. Profilaktyką zakażeń RSV objęto 557 dzieci na obszarze całego kraju. W maju i na początku czerwca 2009, zgodnie z protokołem badania rejestrowego, były wypełniane wyciągi z historii chorób/kart pacjentów (CRF-y). Następnie zostały one zebrane, uzyskane z nich dane opracowane, a otrzymane wyniki - przekazane do Ministerstwa Zdrowia 17. lipca 2009 r.

Zakażenie RSV wiąże się z licznymi konsekwencjami zdrowotnymi, niemniej jednak w krajach o dobrze rozwiniętej, powszechnie dostępnej opiece szpitalnej ryzyko śmierci dziecka jest stosunkowo niewielkie. Ponieważ choroba prowadzi do innych poważnych konsekwencji zdrowotnych, śmiertelność nie jest w tym przypadku najbardziej istotnym punktem końcowym. W badaniach randomizowanych, jako istotny klinicznie punkt końcowy, przyjęte zostały "hospitalizacje", które w tym przypadku stanowią wskaźnik istotnych klinicznie, ciężkich, wymagających hospitalizacji zakażeń RSV i jako taki powinny być traktowane. W związku z tym żadne z włączonych do raportu HTA (12.2008) "Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation" (Health Technology Assessment 2008; Vol. 12: No 36) randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność paliwizumabu nie zostało ukierunkowane na ocenę wpływu leku na śmiertelność. Częstość hospitalizacji nie jest więc w tym przypadku ekonomicznym, czy kosztorodnym zdarzeniem, ale ważnym wskaźnikiem zdarzenia klinicznego - ciężkiej choroby dolnych dróg oddechowych wywołanej przez RSV. Jako taki wskaźnik, hospitalizacja stanowi więc dobrą i nigdzie nie kwestionowaną na świecie podstawę oceny skuteczności działania paliwizumabu i jest w tym przypadku klinicznie istotnym punktem końcowym (zgodnie z wytycznymi AOTM). Nigdzie na świecie nie stawia się znaku zapytania przy ocenie skuteczności profilaktyki paliwizumabem. Dyskusje toczą się jedynie co do opłacalności profilaktyki w poszczególnych subpopulacjach pacjentów.

Częstość hospitalizacji związanych z ciężkimi i średnio ciężkimi zdarzeniami zdrowotnymi przyjęto również jako główny punkt końcowy w polskim rejestrze.

W przedłożonym do Ministerstwa raporcie HTA: "Immunoprophylaxis against respiratory syncytial virus (RSV) with palivizumab in children: a systematic review and economic evaluation", próba objęta obserwacją wynosiła odpowiednio 1502 dzieci w badaniu IMpact RSV Study Group 1998 (1002 w grupie badanej i 500 w grupie kontrolnej) oraz 1287 dzieci w badaniu Feltes i wsp. 2003 (639 w grupie badanej i 648 w grupie kontrolnej).

Aby mieć pełne dane dotyczące skuteczności preparatu należy oprzeć się na wspomnianych wcześniej randomizowanych badaniach klinicznych oraz ocenić efektywność Synagisu w populacji polskiej prowadząc wieloletni rejestr pacjentów objętych programem profilaktyki tak jak jest np. w rejestrach amerykańskich. Prowadzony w USA rejestr pacjentów poddanych profilaktyce zakażeń RSV powodujących poważne choroby dolnych dróg oddechowych obejmuje okres czterech sezonów: lata 2000-2004 i zawiera dane prawie 20.000 dzieci.

Z tych właśnie względów przedłużenie okresu warunkowego finansowania paliwizumabu ze środków publicznych w Polsce jest jak najbardziej zasadną i oczywistą konsekwencją. Istnieje wystarczająca liczba dowodów naukowych na świecie, aby takie postępowanie prowadzić na stałe, a rejestr wykonany w Polsce pozwoli jedynie zorientować się w zakresie skuteczności systemu profilaktyki.